Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) določa primere, v katerih lahko pacienti izkoristijo možnost zdravljenja v tujini, stroške pa jim krije obvezno zdravstveno zavarovanje.
Zavarovanci lahko gredo na takšno zdravljenje v treh primerih, in sicer:
- ko je izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji (če se določenega zdravljenja ali pregleda v Sloveniji sploh ne izvaja; 44.a člen ZZVZZ);
- v primeru predolge čakalne dobe ali prekoračitve razumnega časa za zdravljenje pri vseh izvajalcih v Sloveniji (44.b člen ZZVZZ);
- na podlagi izdane napotnice za ambulantno zdravljenje v drugi državi članici EU (po lastni izbiri; 44.c člen ZZVZZ).
Na tej podlagi je ZZZS lani odobril več kot 3.000 vlog. Največ jih je bilo odobrenih po 44.c členu ZZVZZ, to je koriščenje napotnice za ambulantno zdravljenje v drugi državi EU.
Daleč največ denarja pa je šlo za primere, ko so pri nas izčrpane možnosti zdravljenja ali se pri nas določenega zdravljenja ne izvaja. "ZZZS je za vse stroške načrtovanega zdravljenja v tujini v letu 2023 namenil 6.991.249 evrov, od tega veliko večino za postopke po 44.a členu ZZVZZ. Stroški po 44.c členu ZZVZZ so namreč znašali 1.335.092,16 evra, stroški po 44.b členu pa znašajo manj kot 20.000 evrov," o stroških tovrstnega zdravljenja pravijo na ZZZS.
Največkrat v Nemčijo, Avstrijo in Italijo
"Zaradi izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji so bile v letu 2023 zavarovane osebe v tujino največkrat napotene v Nemčijo, Avstrijo in Italijo. Storitve, ki so bile najpogosteje opravljene v tujini, pa se nanašajo na ortopedske operacije, zdravljenje epilepsije, različna kirurška zdravljenja ter storitve s področja otroške srčne kirurgije," pravijo pri ZZZS.
"V letu 2023 je ZZZS odobril tudi 59 vlog za zdravljenje v tujini zaradi presežene dopustne čakalne dobe ali razumnega časa v Sloveniji. Največ prejetih vlog se je nanašalo na odobritev oziroma povračilo stroškov preiskav PET-CT, opravljenih na Hrvaškem," dodajajo.
Na napotnico največ k zobarju ali ortodontu
Ko gre za storitve, vezane na 44.c člen, so zavarovane osebe v tujini najpogosteje opravile storitve s področja zobozdravstva (predvsem endodontija in ortodontija), nevrologije – preiskava elektromiografija (EMG – testiranje živčne prevodnosti) ter storitve s področja kardiovaskularne kirurgije (poseg na ožilju) in oftalmologije (operacije sive mrene). Med nabavljenimi medicinskimi pripomočki prevladuje pripomoček za vid (očala). Največ vlog za povračilo stroškov se nanaša na storitve, opravljene v sosednjih državah, in sicer na Hrvaškem, v Italiji in Avstriji.
Ko so pri nas izčrpane možnosti, napotijo v tujino
44.a člen pravi, da ima zavarovana oseba pravico do odobritve pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini in do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. O upravičenosti odloča uradna oseba ZZZS na podlagi predložene dokumentacije.
ZZZS je lani kril zavarovani osebi stroške iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja, morebitno razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev pa je krila zdravstvena zavarovalnica, pri kateri je imela oseba sklenjeno dopolnilo zdravstveno zavarovanje ali pa jo je moral zavarovanec plačati sam. V utemeljenih primerih so kriti tudi potni stroški in stroški nastanitve.
Če je presežena najdaljša dopustna čakalna doba, tudi v tujino
44.b člen ZZVZZ določa, da ima zavarovana oseba pravico do odobritve pregleda, preiskave ali zdravljenja v državi, v kateri velja pravni red EU, oziroma do povračila teh storitev, če ji je bila v Sloveniji pri vpisu v čakalni seznam določena čakalna doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, in v Sloveniji ni drugega izvajalca, ki ne presega najdaljše dopustne čakalne dobe. Če čakalna doba, ki je bila določena, ni presežena, se ugotavlja, ali čakalna doba presega razumen čas.
V primerih, ko je najdaljša dopustna čakalna doba presežena in v Sloveniji ni drugega izvajalca, ki bi lahko opravil zdravljenje v okviru najdaljše dopustne čakalne dobe, se zavarovani osebi odobri zdravljenje v državi članici EU, Evropskega gospodarskega prostora ali Švici. ZZZS se s kliniko ali inštitutom posvetuje o najbližjem ustreznem izvajalcu, ki bi lahko zagotovil predlagano zdravljenje, pregled ali preiskavo v drugi državi.
Če lahko vsaj en izvajalec opravi zdravljenje v okviru najdaljše dopustne čakalne doba oziroma čakalna doba ni presežena, ZZZS prosi pristojno kliniko ali inštitut za mnenje, ali glede na uvrstitev zavarovane osebe na čakalni seznam, čakalna doba presega razumen čas. V primeru, da je podano pozitivno mnenje za zdravljenje v tujini, ima zavarovana oseba v skladu z evropsko zakonodajo pravico do potnih stroškov. V primeru, da zavarovana oseba storitve plača sama, je upravičena do povračila stroškov v višini dejanskih stroškov, vendar ne več kot znašajo stroški storitve v mreži javne zdravstvene službe v državi, v kateri je bila storitev opravljena. ZZZS povrne stroške iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja, morebitno razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev pa je do letos krila zdravstvena zavarovalnica, pri kateri je imela oseba sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje oziroma jo je plačala zavarovana oseba sama.
Potnih stroškov v teh primerih ne povrnejo
44.c člen ZZVZZ daje zavarovani osebi pravico, da se sama odloči, v kateri državi članici EU in pri katerem izvajalcu zdravstvenih storitev bo uveljavljala zdravstveno varstvo ob izpolnjenem pogoju, da gre za zdravstvene storitve, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Sloveniji. Na podlagi napotnice ali recepta, izdanega pri nas, lahko zavarovana oseba poišče zdravstveno storitev iz mreže javne zdravstvene službe kot tudi pri zasebnikih. V primeru, da storitve vključujejo prenočitev in zdravstvene storitve, ki zahtevajo uporabo visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme, je potrebna predhodna odobritev ZZZS.
Zavarovana oseba poravna stroške zdravljenja sama, nato pa v Sloveniji zahteva povračilo. Stroški se povrnejo v višini povprečne cene storitev v Sloveniji, ne pa več kot znašajo dejanski stroški. Zavarovana oseba ni upravičena do povračila potnih stroškov in stroškov nastanitve.
Zavarovana oseba lahko brez predhodne odobritve uveljavlja pravico do povračila stroškov specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev (predhodno izdana napotnica zdravnika v Sloveniji), specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih lahko uveljavlja brez napotnice v mreži javne zdravstvene službe v Sloveniji, zdravila oziroma medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe in pravice do zahtevnejšega medicinskega pripomočka na podlagi predhodno izdane odločbe ZZZS.
Podrobnejše informacije o tem, kdaj in kako do zdravljenja v tujini, so na voljo tudi na spletni strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.
A, b ali c, razlike v povračilu so lahko velike
Med postopki so tako ključne razlike v upravičencih ter kritju stroškov. Od tega, ali uveljavljate pravico po 44.b ali 44.c členu ZZVZ, je odvisno, kje lahko zavarovane osebe uveljavljajo zdravstvene storitve v tujini. V primeru, da gre za uveljavljanje po 44.b členu, je storitev mogoče opraviti le pri izvajalcih, ki so del javne zdravstvene mreže in imajo sklenjeno pogodbo z javno zavarovalnico. Če se storitev uveljavlja skladno s 44.c členom, je možno storitev opraviti tudi pri zasebnih izvajalcih, ki nimajo sklenjene pogodbe z javno zavarovalnico.
V primeru 44.b člena ZZVZZ zavarovana oseba dobi povrnjene potne stroške in stroške nastanitve, če se storitev opravlja skladno s 44.c členom zakona, pa mora pacient najprej sam plačati stroške zdravljenja v tujini. Povračilo stroškov nato zavarovanec uveljavlja povračilo stroškov v višini kot stane storitev v državi zavarovanja, nima pa pravice do potnih stroškov in stroškov nastanitve.
44.b člen ZZVZZ določa, da so stroški povrnjeni v višini, kot bi storitev stala v javnem zdravstvenem sistemu v državi, kjer je bila storitev opravljena. V primeru 44.c člena ZZVZZ pa se povrnejo stroški v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji, vendar ne več, kot so znašali dejanski stroški.
Sedaj bomo hodili v tujino k slovenskim zdravnikom, ki raje služijo v tujini..
Pa še četrta in glavna možnost-da imaš dovolj pod palcem,pa dobre zveze v vrhu.......baje,da so si na stroške davkoplačevalcev "posvečeni" privoščili tudi posege in operačije v tujini,ki jih pri nas razen samoplačniško ne izvaja nihče.......