Dr. Mario Fafangel: "Okoli 40 odstotkov okužb je asimptomatskih"

S predstojnikom centra za nalezljive bolezni pri Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (NIJZ) dr. Mariem Fafanglom smo se med drugim pogovarjali o obnašanju virusa, ki kljub visokim poletnim temperaturam vztrajno kroži med populacijo, o številnih raziskavah, ki nas vsakodnevno preplavljajo in o možnih ukrepih, ki jih lahko učenci in njihovi starši pričakujejo v novem šolskem letu.

Vsi si najbrž želimo, da bi bilo težav, povezanih z novim koronavirusom, čim prej konec. A kako nam kaže, je že moč videti luč na koncu tunela?

Trenutno je to res težko napovedati. Dobro je, da veliko podjetij razvija cepiva, nekateri so se celo povezali med seboj v nekakšne koalicije in napredujejo izredno hitro.

Je realno razmišljati v smeri, da bi imeli učinkovito cepivo še pred zimo, kot napoveduje Donald Trump?

Ne. Res si zelo želim, da takrat pridete nazaj, pa mi poveste, da sem se motil. A žal dvomim, da bo tako. Tako hitro, kot se dela zdaj, se ni še nikoli. Ogromno se investira v razvoj cepiv. A po mojem mnenju je najbolj realistično razmišljati, da bomo cepivo dobili čez približno dve leti. Cepivo mora namreč biti varno, učinkovito in sprejemljivo za celotno populacijo. Zato razvoj pač traja. Predstavlja pa tudi veliko upanje – če bi imeli učinkovito zdravilo ali cepivo, bi bilo vse skupaj precej lažje.

Nekatere študije kažejo, da naj bi se tudi tisti, ki so covid-19 že preboleli, lahko ponovno okužili. Ali to potem pomeni, da bi se tudi proti covidu morali cepiti kot proti gripi, vsako leto znova?

To je težko reči, saj glede imunosti še nimamo jasnih odgovorov. Trenutno kaže, da se protitelesa razvijejo, a sčasoma izginejo. A pokazatelj imunosti niso samo protitelesa, šteje tudi celični odziv. Opažamo, da do ponovnih okužb ne prihaja. Zdaj imamo že večjo skupino ljudi, ki je virus prebolela, zato bomo lahko preverili, koliko časa ta imunost v resnici traja. Ne moremo pa vedeti, ali se bo virus spreminjal in mutiral. Če se bo, bo treba cepivo prilagajati kot pri gripi. Sicer pa bo kot pri hepatitisu, kjer je cepivo vsako leto enako.

V primeru izbruha prašičje gripe leta 2009, ko se je pojavila v Mehiki, so bili nekateri starejši ljudje nanjo že imuni, predvsem zaradi podobnosti z drugimi virusi gripe, ki so krožili v preteklosti. V primeru novega koronavirusa pa ni tako …

Ne, prav zato imamo pandemijo, ker so na novi koronavirus vsi občutljivi. Ni dokazov, da bi bila katerakoli populacija nanj imuna.

Epidemiolog Mario Fafangel. Anže Petkovšek

Pričakujemo lahko nadaljevanje izbruha epidemije, ali temu rečemo val ali vrh, je zgolj stvar semantike. Virus je tu med nami, lahko ga malo poteptamo, a ko se sprostimo, je spet nazaj. Ugotovili smo tudi, da čez poletje očitno ne bo izginil. Le malo smo zrahljali ukrepe, pa je spet tu. Kot kaže, je zelo dobro prilagojen v smislu prenosa čez celo leto.

Ste to pričakovali? Nekateri so namreč upali, da se bo obnašal kot sars-cov-1 in čez poletje izginil.

Vsi smo upali, da bo res izginil, a podatki že takrat niso kazali temu v prid. Prvi sars-cov-1 je bil bistveno drugačen, imel je kratko inkubacijsko dobo, tisti, ljudje so bili zelo bolni, ko so bili kužni. Zato je bilo precej lažje omejiti njegovo širjenje – kužne so bile zelo bolne osebe. Okuženi so bili doma, zato so se lažje spomnili, s kom so bili v stiku in s približno takšnimi ukrepi, kot so v veljavi sedaj, se je virus dalo učinkovito zaustaviti. Virus, ki trenutno kroži med populacijo, pa je bolje prilagojen. Inkubacijska doba je približno 14 dni, nekateri okuženi so celo asimptomatski, pa virus vseeno prenašajo. Veliko simptomov je tudi takšnih, da jih zlahka prezremo, kar je za virus idealno, da se hitro razširi.

Koliko je v resnici asimptomatskih bolnikov?

Po študijah sodeč med 15 in 80 odstotkov, razpon je ogromen. Realno gledano je najbrž okrog 40 odstotkov obolelih s covidom-19 asimptomatskih. Njihovo vlogo pri širjenju virusa znanstveniki še ugotavljajo, a je videti, da jo vendarle imajo. Zato so ukrepi, ki velevajo, da naj vsak ravna, kot da je bolan, smiselni. Virus pa asimptomatski bolniki širijo med govorjenjem, s kontaminacijo predmetov ipd.

Je res možno, da se virus širi tudi po zraku, kot zdaj trdijo nekateri znanstveniki v pismu Svetovni zdravstveni organizaciji (WHO)?

Virus morda resda nekaj časa preživi v zraku, a laboratorij je eno, resničen svet pa drugo. Če samo pogledamo, koliko ljudi se okuži na sestanku, poroki ali na nekem drugem dogodku, lahko sklepamo, da se virus ne širi aerogeno. Virusi, kot so recimo ošpice, ki se prenašajo aerogeno, se obnašajo drugače. Če je bil nekdo v sobi okužen, bo vsakdo, ki bo za njim vstopil vanjo v roku dveh ur, zbolel. Število ljudi, ki jih ena bolna oseba okuži, je pri aerogenih virusih bistveno višje, okrog 16, pri covidu-19 pa vsak oboleli v povprečju okuži 2,5 osebe.

Kakšno je tveganje za okužbo, če recimo v pisarni dela dvajset ljudi?

Če se upoštevajo vsi ukrepi, potem ne veliko. Če bi nekdo od zaposlenih zbolel, ostalim ne bi bilo treba v karanteno. Drugače pa je v primeru, da zaposleni tičijo skupaj brez zaščitne opreme, se vozijo skupaj na delo ipd.

Veliko je govora o nevarnosti organiziranja dogodkov, piknikov, zabav. Nedaven primer iz Cerknice, ko se je okužilo nekaj udeležencev iste zabave, kaže, da so bili tisti, ki niso kazali znakov okužbe in niso zaposleni v zdravstvenih domovih ali šolstvu, po usmeritvah NIJZ napoteni v službo. Zakaj? Kakšen je razlog, da za nekoga predlagate karanteno?

Pri epidemiološkem poizvedovanju se pogovorimo z osebo, ki nam opiše svoje tesne kontakte, po protokolu, ki ga ima cela Evropa. Kriteriji za karanteno so stik, ki traja več kot 20 minut na razdalji pod metrom in pol, tesni stik z dotikom, zadrževanje v zaprtem prostoru, kjer je oboleli, ne glede na trajanje in razdaljo. Zato tudi pri takšnih dogodkih, kot so pikniki in podobno, skušamo opredeliti tiste stike, ki so najbolj tvegani. Največ pa štejejo sama priporočila in ukrepi, ki velevajo, da se tveganih dogodkov ne organizira, če se le da, če pa jih že moramo, je med dogodkom treba nujno upoštevati vsa priporočila, kot so recimo razdalja med udeleženci, brez telesnih stikov, higiena in ostalo.

Velikokrat dobimo primere, čeprav tu ne govorim konkretno o tistem iz Cerknice, ko udeleženci povedo, da so sicer imeli dogodek, a zatrdijo, da so se vsi držali predpisanih pravil in niso imeli tesnih stikov. V takšnih primerih jim verjamemo.

Pa vseeno – udeleženci zabave niso šli v karanteno, po drugi strani pa mora v karanteno vsakdo, ki se v Slovenijo vrača iz Bosne in Hercegovine, četudi so recimo čas preživljali v koči povsem na samem …

Eni karanteni lahko rečemo epidemiološka, ker je odrejena po predlogu epidemiologov in na podlagi epidemiološkega poizvedovanja, druga pa je vezana na ukrep, da je ljudem na podlagi območij, kjer je tveganje višje, ob vrnitvi domov odrejena karantena. Podoben ukrep so sicer sprejeli v skoraj vseh državah na svetu. Tveganje, da bo oseba v karanteni res zbolela, je v primeru prve vrste karantene bistveno višje. Ne moremo pa spremljati vseh, ki gredo čez mejo.

Epidemiolog Mario Fafangel. Anže Petkovšek

Mi smo tisti "tehnični" del, vladi svetujemo. Postavljamo objektivne kriterije, predlagamo, kdo naj gre na kateri seznam. Oceno delamo vsak dan in smo že predlagali, da se Črna gora uvrsti na t. i. rdeč seznam. A stanje se slabša po celi Evropi, prisotna so konstantna nihanja. Nekoliko begajoče bi bilo, če bi sezname spreminjali vsak dan, smiselno bi jih bilo posodobiti recimo na 14 dni, razen, če pride do kakšnega hudega poslabšanja, potem je treba ukrepati takoj. Bomo pa kmalu tudi nekoliko spremenili kriterije za uvrstitev na določen seznam.

Kako?

Do zdaj smo pri seznamih upoštevali kumulativno število testov v državi, ki je moralo biti 10 tisoč na milijon prebivalcev. A slej ko prej vse države dosežejo to število, tudi če testirajo malo, saj se virus še kar širi. Zato je bolj smiselno uporabljati tedenske ali dvotedenske številke, ki pokažejo realno sliko, ali se določena država sploh še trudi zaznavati vse primere. EU pa je pripravila seznam, na katerega je uvrstila t. i. varne države. Čeprav je kriterij do 15 okuženih na 100 tisoč prebivalcev v zadnjih 14 dneh, je ostalim državam pustila manevrski prostor, da lahko te kriterije spremeni. Mi torej vsako državo posebej po svojih kriterijih obravnavamo še enkrat, v prihodnjih dneh bomo tako podali mnenje o tretjih državah, ki jih EU izpostavlja kot varne.

Se vaše mnenje vselej upošteva?

Za nas kot stroko je predvsem pomembno, da lahko predstavimo svoje stališče, da povemo, kako zadeve stojijo strokovno in da predlagamo tiste ukrepe, ki se nam z vidika obvladovanja epidemije zdijo najbolj smiselni. Odločevalci se potem odločijo na podlagi našega mnenja in na podlagi široke palete drugih informacij, na katere se lahko oprejo.

Nekateri strokovnjaki menijo, da na rdeč seznam sodi tudi Hrvaška. Se strinjate?

Zadeva je zapletena, vsak strokovnjak pa ima o njej svoje mnenje. Dejavnikov je veliko, recimo tudi število vnosov okužb, bližina države ipd. Zame je pomembno, da imamo objektivne kriterije, ki veljajo za vse, in istočasno varujejo nas. Tudi mi smo že "zreli" za rumeni seznam. Kriterije za sezname pa smo prilagajali prav stanju v Sloveniji. Če gre krivulja navzgor, kaj bomo naredili? Po mojem mnenju je bolje ohraniti strožje kriterije, da je vnosov okužbe čim manj.

Počakajmo še malo, da vidimo, kako se bo obnašala krivulja. Če bomo stanje obvladovali in bomo imeli na dan denimo 25, 30 ali pa 15 primerov, bo to naša nova normalnost. In če bo tveganje v Sloveniji takšno, je pošteno, da enake kriterije postavimo tudi za druge države.

Hrvaška poleg tega ustreza tudi novim kriterijem, ki jih nameravamo uvesti. Resda testirajo manj kot mi, a še vedno na ravni, ki je za EU sprejemljiva. Njihova epidemiološka služba je zelo aktivna in odzivna, večkrat se pogovarjamo o stanju v obeh državah. Tudi naša epidemiološka krivulja je skorajda enaka njihovi, le da imamo mi manj primerov. Podobno pa se je znižala, padla skoraj na nič in potem nazaj zrasla.

Statistika kaže, da so tudi nekatere regije v Sloveniji že globoko v rdečem, medtem ko so druge relativno varne. Ste razmišljali, da bi skušali okužbe zajeziti v regijah ali ponovno v občinah?

To je težko, ker so primeri kljub temu razpršeni po celi državi. Poleg tega je dejstvo, da je število prebivalcev v določeni regiji precej nizko, kar pomeni, da lahko par primerov pomeni velik skok navzgor po odstotku okuženih. Ali pa denimo primer v Vipavi – tam so okuženi le v DSO, tudi med epidemijo v regiji niso beležili veliko okužb. Zato z epidemiološkega vidika takšna zajezitev ni smiselna, razen, če bi imeli neko veliko žarišče, potem bi najbrž razmišljali drugače. Trenutno pa so okužbe razporejene po celi državi, zato je bolje, da zadevo urejamo z ukrepi, ki so trenutno v veljavi.

V Sloveniji imamo le 27 epidemiologov, pravite. Bi vam lahko v primeru povečanega števila okužb na pomoč priskočili študentje medicine ali pa tisti zdravniki, ki v času epidemije niso mogli opravljati svojega dela?

Na okrepitev epidemiološke ekipe pozivam od prvega dne. Iskanje stikov lahko koordiniramo epidemiologi, drugi pa nam pri tem pomagajo, trenutno so nam v pomoč predvsem medicinske sestre in sanitarni inženirji. Lahko bi nam pomagali tudi drugi, a bi morali za to prilagoditi infrastrukturo in informacijski sistem. Naši kadri so razgledani, izobraženi, tudi študentje imajo že dovolj znanja, da bi nam lahko priskočili na pomoč. Vseeno pa bi potrebovali nove prostore, koordinacijo, da lahko zadevo ustrezno strukturiramo. A krepitev naše stroke je pomemben dejavnik v boju z epidemijo.

S številom kadrov, kot ga imamo danes, lahko obvladujemo od 15 do 30 novih primerov okužbe na dan, če bi se okrepili, bi jih morda lahko tudi do 50. A tudi če bi imeli 250 epidemiologov, pa bi se vsi ljudje obnašali enako kot prejšnje poletje, to ne bi pomagalo.

Naši standardi so na srečo visoki, zdravstveni sistem dobro deluje. V Afriki smo recimo, ko je izbruhnila ebola, iskali stike v timu, izobraževal sem tudi osebe s posameznih vasi, da so nam pomagale. Za koordinacijo smo uporabljali informacijski sistem.

Epidemiolog Mario Fafangel. Anže Petkovšek

V Afriki sem v okviru WHO leta 2015 sledil izbruhu ebole v Sierri Leone. Če si hotel terensko epidemiološko delati, si pač moral iti v države, kjer so se izbruhi virusov pojavljali. Če bi mi takrat kdo rekel, da bo v Sloveniji nekoč karantena, mu ne bi verjel. Je pa res, da je ebolo bistveno lažje odkriti in ustaviti širitev virusa. Inkubacijska doba je 21 dni, oboleli imajo vidne znake. So pa ostale družbene specifike otežile iskanje obolelih. Sam sem sprva deloval v Freetownu, glavnem mestu Sierre Leone. Pojavil se je hud izbruh v oddaljeni regiji na severu, kamor ni želel nihče, jaz pa sem se odločil, da se odpravim prav tja. Vasi so tam zelo težko dostopne, stike se išče z motorji, vsi so imeli na mobilnih telefonih naložene aplikacije, kamor so tudi zabeležili podatke o stikih okuženih. Zbor motoristov je bil pod točno določenim drevesom, saj se je le tam lahko "ujelo" signal, da se je lahko podatke preneslo ostalim epidemiologom.

Kako so se potem znašli zdravniki?

Tam se je zdravstveni sistem dobesedno sesul, poleg ebole so se pojavili še izbruhi ošpic. V času ebole namreč cepilni program ni potekal, ker se je okužilo tudi veliko zdravstvenih delavcev. Če je nekdo z ebolo prišel v cepilno ambulanto, je bilo to podobno, kot če pri nas v dispanzer zdaj pride nekdo s covidom-19. Zato smo cepilne akcije izvajali, ko se je izbruh ebole vsaj malo umiril. Vseeno pa govorimo o različnih boleznih z različno težo.

V Sierri Leone je bilo v posameznih objektih v karanteni tudi do 70 oseb, trajale pa so po več mesecev, ker so vsakič, ko je nekdo znotraj objekta zbolel, karanteno še podaljšali za 21 dni. Prostor je bil tako majhen, da je bilo stike težko omejiti, zato so zbolevali drug za drugim. Ko smo jim prišli povedat, da se je za njihovo skupino karantena končala, so imeli prava praznovanja. Afrika je bila zame izkušnja, ki ti da misliti, kako lepo nam je tukaj.

Nekatere raziskave zdaj ugotavljajo, da asimptomatsko prebolevanje lahko pusti hude posledice na možganih, druge, da pusti trajne posledice na pljučih … Podobnih raziskav v zvezi s covidom-19 je veliko, v kolikšni meri jim lahko zaupamo?

Predvsem je pomembna kakovost posamezne raziskave. V tem primeru težko izvajamo poskuse s placebom, recimo, ker ne moremo nekoga načrtno okužiti z virusom, lahko pa izvedemo raziskave z opazovanjem, torej primerjamo skupine, ki so se okužile, s tistimi, ki se niso. Raziskava mora biti biološko smiselna, da so v njej zajeti vsi podatki o virusih in njihovem obnašanju, ne pa da je to ena raziskava v eni državi, v eni skupini, v določeni bolnišnici. Če še več drugih raziskav nakazuje v isto smer, pa ugotovitev dobi dodatno težo.

Če za primer vzameva nedavno italijansko raziskavo, v kateri znanstveniki opažajo, da virus slabi …

Žal ni dovolj podatkov, da bi lahko to potrdil. Glede na rast okužb in število smrti to ni razvidno. Zato je težko reči, da imamo neko mutacijo, ki je bolj benigna. Tudi italijanski kolegi z ISS (Istituto superiore della sanità) so do teh ugotovitev precej zadržani.

Kaj pa trditev, da naj bi v Barceloni našli nov koronavirus v odpadnih vodah že marca 2019?

Ta članek ni še bil recenziran. Dejstvo je tudi, da so se v času pandemije zahteve za objavo znanstvenih člankov v revijah bistveno omilile, da bi bili podatki čim prej dostopni. A posledično imamo tudi veliko nedodelanih, nerecenziranih člankov, na podlagi katerih lahko hitro pridemo do napačnih sklepov. Možnosti, zakaj je tako, je veliko: lahko je bil test lažno pozitiven, lahko je prišlo do navzkrižne reakcije … Članek ima metodološke hibe, težko je tudi verjeti, da je bilo toliko virusa v odpadnih vodah, pa klinično tega niso zaznali. To je moj prvi pomislek, glede na to, kar spremljamo od začetka pandemije.

Če prav razumem, je trenutno veliko raziskav treba jemati precej z rezervo.

Res je. Podatkov je veliko, a jih je treba postaviti v kontekst. Poleg tega je pomemben dejavnik, kot sem že dejal, tudi to, da v laboratoriju ni nujno tako kot v resničnem svetu.

Epidemiolog Mario Fafangel. Anže Petkovšek

To je klasično tveganje, netopirji so znani prenašalci virusov. Njihov metabolizem jim omogoča, da normalno živijo s celo paleto virusov, od katerih so eni bolj prilagojeni za prenos, drugi pa manj. Covid je za človeka izjemno dobro prilagojen, potek bolezni je največkrat blag, kljub temu pa obstaja možnost, da se po 14 dneh stanje drastično poslabša. Potencial za pandemijo je bil že na začetku ogromen. Zato menim, da bi se morali zdravstvena in veterinarska stroka na tem področju povezati in težave reševati skupaj. Tovrstni stiki so namreč vedno vir prehoda novih patogenov v človeka. Ta je takšen, da se ga bomo z ukrepi rešili. A prej ali slej bo prišel še kakšen drugi.

Je sploh mogoče, da izkoreninimo vse viruse na svetu?

Ne, lahko le zmanjšamo tveganje. Tudi virusi imajo svojo vlogo v evoluciji. Poleg tega ne moremo kar iztrebiti vseh netopirjev ali drugih prenašalcev. So pa tveganja, ki jih lahko zamejimo. V Afriki je to recimo prehranjevanje s t. i. "bush meat", torej z divjimi živalmi, kot so opice in netopirji.

Kako bo jeseni v šolah? Je smiselno, da se še naprej upoštevajo takšni ukrepi, kot so bili v veljavi na koncu prejšnjega šolskega leta? Kakšna je stopnja tveganja pri izvajanje pouka?

Od izbruha virusa v Sloveniji smo se že nekaj naučili. Sprva nismo vedeli, kako se bo virus obnašal v populaciji, zato smo vzpostavili strog režim tudi v šolah, ko so se odpirale nazaj. Zdaj pa sodeč po epidemiološki sliki lahko vidimo, da otroci niso veliki prenašalci virusa, do podobnih ugotovitev so prišli tudi v drugih evropskih državah. Evropski center za preprečevanje in obvladovanje bolezni (EDCD) bo do konca avgusta pripravil oceno tveganja za prenos virusa med otroki v šolah, na podlagi katere bomo lahko pripravili ukrepe. A v praksi zaznavamo, da so odrasle osebe bolj tvegane za otroke kot obratno, kar pomeni, da bi lahko bili tudi ukrepi prikrojeni v tej smeri.

Otroci imajo potrebe po druženju, po socializaciji, če jim tega ne bomo omogočili, bomo dobili generacijo, ki bo imela druge težave. Po drugi strani pa jim moramo zagotoviti tudi varnost, sicer se bodo starši bali poslati svoje otroke v šolo.

Kako torej poiskati tisto zdravo vmesno mero?

Odločiti se moramo kot družba. Mi smo tu, da svetujemo, podajamo podatke, skupaj pa moramo ugotoviti, kakšno tveganje je sprejemljivo. Če se bomo kot družba odločili, da je sprejemljiva vrednost tveganja le nič, lahko ostanemo zaprti še dve leti. Tveganje ni enako nič niti pri gripi – tudi mlade osebe lahko končajo na respiratorju, sicer zelo redko, pa vseeno.

dezurni@zurnal24.si