Poročilo ministrstva za zdravje o dogodkih na Oddelku za intenzivno nevrološko terapijo ter dogodkih na UKC, ki so temu sledili in zaradi katerih je zdravnik Ivan Radan osumljen sedmih umorov, je pokazalo, da so zaposleni za dogajanje vedeli, vendar se niso odzvali pravočasno in v skladu z internimi akti UKC Ljubljana. "Nadzorni mehanizmi so zatajili, oziroma se jih zaposleni niso držali," poročilo nadzora povezama ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc, ki je zaključke nadzora danes predstavila javnosti. Nadzor je bil sicer upravni in ne strokovni, je pa zajel tudi primere smrti Radanovih bolnikov.

Po razkritju sumljive smrti reagiral ni nihče

"Do razkritja opozorilnega nevarnega dogodka j prišlo predvsem zaradi naključnih dogodkov, po razkritju pa aktivnosti v smeri obravnave dogodka niso sledile pravilom UKC oziroma niso bile izvedene," pravi poročilo. Bolniku naj bi vbrizgali koncentrirano raztopino kalija, vendar to ni bilo vpisano ne v dnevna navodila zdravnika ne na terapijski list.

Zaposleni prav tako niso javljali nepravilnosti, ki so jih zaznali pri uporabi predpisovanju zdravil, shranjevanju in evidenci zdravil, ki vsebujejo prepovedane droge, razjasnjevanju okoliščin smrti, obdukcij ... Zaposleni se niso držali predpisanih mehanizmov, kot je delo v timu, dvojna kontrola, javljanje odklonov s področja zdravil, vpisovanje v zdravstveno dokumentacijo, pogoji za odstop od obdukcije.

Nepravilno je bila izvedena, oziroma neizvedena vrsta postopkov, ki so omogočili, da je do teh dogodkov sploh prišlo. Neustrezni so bili tudi postopki pri zaposlovanju in sklepanju podjemnih pogodb: zdravniški pregledi, ugotavljanje prisotnosti psihoaktivnih substanc pri kandidatu za zaposlitev,  kasneje tudi postopki komunikacije med zaposlenimi.Nevarnosti niso zaznali pravočasno, čeprav bi jo lahko.

Zaposleni so po dogodku večinoma molčali in o dogodku niso poročali. Zdravniki, ki so dogodek zaznali ali bi ga morali zaznati, kaznivega dejanja niso prijavili organom in so s tem med drugim delovali v nasprotju z zakonom o pacientovih pravicah.

"Ukrepalo bi lahko tudi vodstvo, vendar se ni odzvalo na način, kot predvidevajo interni akti," pravi Kolar Celarčeva. 

Odgovornost posameznikov bo presojal svet UKC, ki bo tudi podal zahteve za odstope, razlaga ministrica, ki je ob izbruhu afere kalij zahtevala odstop vodstva UKC in nevrološke klinike.

Ministrstvo ne komentira

"Odločbo in poročilo Ministrstva za zdravje RS, ki se nanašata na izredni upravni nadzor na Nevrološki kliniki za odpravo ugotovljenih nepravilnosti, v UKC Ljubljana razumemo kot dvostransko zadevo med UKC Ljubljana in Ministrstvom za zdravje RS, zato je podrobneje ne bomo komentirali v javnosti. Odločbo Ministrstva za zdravje RS bomo spoštovali, upoštevali opredeljene in z ministrstvom dogovorjene roke," so sporočili iz UKC Ljubljana.  

Komisija je UKC Ljubljana naložila številne ukrepe oziroma priporočila s področja spoštovanja bolnikovih pravic, izvajanja notranjih strokovnih nadzorov, sklepanja podjemnih pogodb, organizacije neprekinjenega zdravstvenega varstva, predpisovanja zdravil, evidence in shranjevanja zdravil ter ukrepov po smrti bolnika ter izvajanja obdukcij.

UKC Ljubljana je po razkritju dogajanja na nevrologiji odpovedal delovno razmerje Ivanu Radanu, ki se je zaradi tega pritožil. Danes bi morala biti na Delovnem in socialnem sodišču v Ljubljani obravnava tožbe, vendar je bila prestavljena. Radan je osumljen 24 kaznivih dejanj, poleg sedmih umorov tudi neupravičenega fotografiranja, omogočanja uživanja prepovedanih drog, zlorabe uradnega položaja in ponarejanja listin.

sergeja.hadner@zurnal24.si