Bolnika, ki so ju v celjsko bolnišnico pripeljali iz doma za ostarele, sta bila ob sprejemu napačno vpisana in triažirana, je pokazal izredni interni strokovni nadzor, ki so ga v bolnišnici Celje izvedli po zamenjavi identitete dveh pacientov, ki sta bila 7. 9. hkrati pripeljana iz doma za upokojence Loka pri Zidanem mostu. Zamenjava se je zgodila v prostorih triažnega dela urgentnega centra. 

Komisiji, ki je izvedla nadzor, je predsedoval Radko Komadina, doktor medicine, višji svetnik. Komisija je preverila ustreznost postopkov obravnave, predvsem pa kateri so bili razlogi za zamenjavo identitete in ali je bilo pacientom kljub zamenjani identiteti ponujeno ustrezno zdravljenje.

Identiteti bolnikov zamenjani ob predaji bolnikov v urgentni center

Pregledali so posnetke nadzornih kamer na dan, ko sta bila pacienta sprejeta. Posnetki so pokazali, da sta bila oba pacienta v bolnišnico prepeljana v istem reševalnem vozilu, enega so v bolnišnico prestavili na vozičku v sedečem, drugega pa v ležečem položaju.

Obe dokumentaciji sta bili spravljeni pod vzglavjem enega bolnika. "Ob pregledu medicinske dokumentacije in varnostnih kamer je bil prvi bolnik napačno vpisan in triažiran, dejansko je šlo za drugega bolnika in obratno," je pojasnil Komadina. "Identiteta je bila očitno zamenjana v aktu predaje pacientov iz reševalnega vozila v urgentni center Celje." Kako je do tega prišlo, ni v domeni strokovnega nadzora, pravi Komadina. Primer preiskuje tudi policija. 

V ZD Sevnica, kjer so opravili prevoz bolnikov iz doma starejših občanov v bolnišnico, so po opravljenem internem nadzoru povedali, da ta ni pokazal napak zaposlenih, ki sta opravila prevoz. Z zaposlenima je razgovor opravila tudi policija. Da se zamenjava identitete ni zgodila v Trubarjevem domu upokojencev Loka pri Zidanem Mostu, pa je zatrdil tamkajšnji direktor Robert Potočnik.

"Usodna zamenjava se je zgodila ob sočasnem dovozu obeh hudo bolnih starostnikov v istem reševalnem vozilu, ob vpisu na obravnavo v urgentni center Celje, ob predaji bolnikov med reševalcema iz reševalnega vozika in triažo v urgentnem centru Celje." 

Zdravniki ukinili zdravljenje kronične bolezni

Zaradi zamenjave identitete pri umrlem bolniku ni bilo zabeleženih kroničnih bolezni, katerih diagnoze so bile postavljene pred sprejemom v bolnišnico. "Na temperaturni listi so bile poleg akutnih stanj, ki so obema ogrožala življenje, zapisane še kronične bolezni, značilne za tretje življenjsko obdobje. Te so bile zamenjane in pri bolniku, ki je bil dlje časa v bolnišnici, so ugotovili, da kronične bolezni, ki so zapisane, ne slabšajo njegovega stanja, zato so to zdravljenje ukinjali, ker laboratorijski testi niso kazali, da bi bila ta zdravila potrebna, čeprav je imel diagnozo te bolezni."

Zdravljenje kljub zamenjavi ustrezno

Bolnik, ki je umrl, je umrl zaradi hude okužbe s tremi bakterijami, kljub zdravljenju z antibiotiki. V bolnišnico je bil sprejet v akutni ledvični odpovedi. "Komisija ugotavlja, da so vse preiskave, ne glede na zamenjavo identitete bolnikov, ustrezale njunemu kliničnemu stanju ter, da je umrli prejel empirično dvotirno antibiotično terapijo v skladu s smernicami zdravljenja sepse," je povedal Komadina. Naknadno prispeli izvid preiskave telesnih tekočin je to potrdil.

Preživeli bolnik je imel hudo okužbo, po obravnavi so uvedli antibiotik, zdravljenje bolezni je bilo uspešno. Preživeli bolnik sicer ob prihodu ni bil sposoben smiselne komunikacije, prav tako tega ni bil sposoben naslednji dan.

"Oba bolnika sta bila kljub zamenjani identiteti in zamenjanemu zdravljenju njunih od prej prisotnih kroničnih bolezni, zdravljena z napačnimi diagnozami, klinično spremljanje pa je lečeče zdravnike usmerjalo tako, da po medicinski dokumentaciji zapleti te zamenjave niso dokumentirani. Namreč nista se odzivala tako, kot bi bilo pričakovati ob predpisanih diagnozah ob sprejemu," je pojasnil Komadina.

"Bolnik, ki je umrl, je bil za akutno bolezen zdravljen ustrezno, prekinjena terapija njegovih dveh kroničnih bolezni, ni privedla do dokumentiranega zapleta, kar si razlagamo s tem, da je bila prekinitev tega zdravljenja zelo kratka," še ugotovitve komisije povzema Komadina. 

Eden od svojcev je želel obiskati bolnika, vendar mu v bolnišnici zaradi omejitve obiskov tega niso dovolili, so pojasnili na današnji novinarski konferenci. Sin, ki so ga obvestili, da je umrl oče, pa je prevzel njegove osebne stvari, na patologijo pa se kljub ponujeni možnosti ni šel posloviti. Za slovo od umrlega svojca v bolnišnici naj bi se sicer odločalo okoli 35 odstotkov svojcev. 

Da sta identiteti zamenjani, so v bolnišnici ugotovili v sredo, 14. septembra, pozno popoldne, ko so so v bolnišnico prejeli klic iz doma za ostarele, da je bila s pacientom, ki se je zdravil v celjski bolnišnici, vrnjena napačna dokumentacija. Ta naj bi se nanašala na pokojnega pacienta.  

Vindišar: Naš odstop je zahteval minister Bešič Loredan

Naslednje jutro so izvedeli, da je več zaposlenih potrdilo identiteto osebe, ki je bila pripeljana iz bolnišnice in da je sum utemeljen. 

"Tudi zdravstveni delavci smo samo ljudje, ki se trudimo po svojih močeh, a se kaj takega ne bi smelo zgoditi," je dejal Franc Vindišar, strokovni direktor celjske bolnišnice, ki je s tega mesta po incidentu odstopil. "Minister za zdravje je obiskal bolnišnico Celje 16 ur po začetku znanega dogodka, takoj ob prihodu je izrazil jasno stališče, da pričakuje odstop celotnega vodstva, da s tem seznanimo javnost na novinarski konferenci pred njegovo novinarsko konferenco. Kot strokovni direktor se zavedam svoje odgovornosti, tak poziv pa se mi je zdel precej nenaveden, ker je bilo takrat znanih zelo malo okoliščin o dogodku," je pojasnil Vindišar. Sam bi sicer počakal na ugotovitve strokovnega nadzora.

Svet Splošne bolnišnice Celje je danes na izredni seji obravnaval odstopni izjavi direktorja bolnišnice Aleksandra Svetelška in strokovnega direktorja Franca Vindišarja, ki sta ju dala po zamenjavi identitet bolnikov. Po razpravi so izvedli glasovanji, odstopa direktorja in strokovnega direktorja pa niso izglasovali, so sporočili iz bolnišnice.

Minister za zdravje Danijel Bešič Loredan je napovedal, da bo glede dogodka opravljen tudi zunanji strokovni nadzor.