Delovno in socialno sodišče v Ljubljani je pred petimi leti presodilo, da mora ZZZS zavarovancu Krištofu Zevniku povrniti stroške samoplačniškega zdravljenja v Sloveniji, torej pri izvajalcu, ki je čisti zasebnik in z ZZZS nima pogodbe.

Za odstranitev modrostnega zoba bi moral čakati dve leti

Krištof Zevnik, sicer tudi sam zobozdravnik, je dobil napotnico za odstranitev modrostnega zoba. Čakalna doba v javnem zdravstvu je bila takrat dve leti, zato je šel k zasebniku, ki mu je izstavil račun. Zevnik je od ZZZS zahteval povračilo, ki so mu ga zavrnili, zato se je obrnil na sodišče, kjer je na prvi stopnji uspel. 

Če bi šel v tujino k zasebniku, bi mu ZZZS denar vrnil

Sodišče je ugotovilo, da obstoječa ureditev diskriminatorno obravnava izjavalce storitev in zavarovance glede na kraj opravljanja storitve. Če gre namreč zavarovanec k zasebniku v tujino, mu ZZZS na podlagi evropske direktive povrne stroške zdravljenja. Če gre k zasebniku v Sloveniji, mu ZZZS stroškov ne povrne. 

"Ne, ker slovenska zakonodaja tega ne omogoča za storitve opravljene v Sloveniji. Podobno je tudi v drugih evropskih državah. Menimo, da je potrebno dostopnost do zdravnika v Sloveniji izboljšati s krepitvijo javne zdravstvene mreže in ne z zasebno zdravstveno mrežo, kjer bi moral pacient zaradi samoplačniških cen kljub urejenemu zavarovanju za opravljeno storitev še dodatno doplačevati," pojasnjujejo na ZZZS. 

Sodišče ugodilo ZZZS

ZZZS se je na razsodbo sodišča, da mora pacientom, ki gredo k zasebniku, tudi v Sloveniji povrniti stroške, pritožil na Višje delovno in socialno sodišče. Višje delovno in socialno sodiše je v zadevi Krištof Zevnik ugodilo pritožbi ZZZS in spremenilo izpodbijani del sodbe sodišča prve stopnje tako, da se zavrne tožbeni zahtevek Krištofa Zevnika, in sicer ker je sodišče prve stopnje "zmotno uporabilo materialno pravo".

Višje sodišče je eksplicitno navedlo, da slovenska zavarovana oseba, ki v Sloveniji uveljavlja zdravstvene storitve pri zasebniku brez koncesije, ne pa pri izvajalcih zdravstvenih storitev, ki so vključeni v javno mrežo zdravstvene službem, torej javni zavodi in koncesionarji, sama nosi stroške opravljenih zdravstvenih storitev. 

"Razumevanje zobozdravnikov je bilo povsem neutemeljeno"

"Torej je bilo razumevanje nekaterih slovenskih zasebnih izvajalcev, zlasti nekaterih zobozdravnikov v preteklosti povsem neutemeljeno (da bi namreč moral ZZZS povrniti stroške zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene v samoplačniški ambulanti v Sloveniji, enako kot to izvaja v primeru storitev, opravljenih v EU na podlagi evropske direktive), za zavarovane osebe pa tudi zavajujoče," poudarjajo na ZZZS.

Povračilo stroškov zdravstvenih storitev v tujini na podlagi napotnice izdane v Sloveniji določa evropski pravni red, ki omogoča tudi povračilo zdravstvenih storitev opravljenih pri zasebnikih izven javne zdravstvene mreže v tujini. Slovenska zakonodaja pa tega ne omogoča tudi za storitve opravljene v Sloveniji. 

ZZZS je pritrdilo tudi Vrhovno sodišče. To je zavrnilo tožbeni zahtevek zavarovanke zoper ZZZS kot neutemeljen. Stališče Vrhovnega sodišča je, da je podana zadostna zakonska podlaga za ločevanje med javno mrežo zdravstvene dejavnosti in čisto zasebno zdravstveno dejavnostjo ter s tem povezanim različnim obravnavanjem zavarovancev, ki uveljavljajo zdravstvene storitve v Sloveniji. 

"Ta sodba je pomembna tako z vidika pravilnega razumevanja evropske direktive o čezmejnem zdravstvenem varstvu, saj Vrhovno sodišče tudi eskplicitno poudari, da je omenjeno direktivo mogoče uporabiti le v primeru uveljavljanja zdravstvenih storitev v tujini in ne pri povsem notranjih dejanskih stanjih" oz. "za zdravstvene storitve, opravljene v Sloveniji, je treba uporabiti slovensko zakonodajo, za zdravstvene storitve v tujini pa poleg nje še (evropsko) uredbo in Direktivo," poudarjajo na ZZZS.