V 17 primerih je šlo za nepričakovano smrt, v treh pa za kirurški poseg na napačnem bolniku ali napačnem delu telesa. Ker naj bi bilo teh dogodkov še več, a jih bolnišnice ne sporočajo, ministrstvo načrtuje sistem za boljše sporočanje teh odklonov.

V drugi polovici leta naj bi tako pilotno vzpostavili sistema upravljanja z varnostnimi odkloni, kot škodljive dogodke zaradi napak poimenujejo na ministrstvu, in tveganji za varnost. Ta bo sprva deloval pri določenih izvajalcih, konec prihodnjega leta pa naj bi ta sistem uvedli pri vseh izvajalcih zdravstvene dejavnosti.

Kako bo sistem deloval?

Ministrstvo bo tako vzpostavilo spletno aplikacijo za podporo sporočanju, obravnavi vseh škodljivih dogodkov in spremljanju realizacije ukrepov. Napake in tudi skorajšnje odklone (torej napake, ki so se zgodile, a niso dosegle bolnika) bodo lahko prek te aplikacije sporočali vsi zaposleni v zdravstvu, pa tudi bolniki in njihovi svojci ter kdor koli drug, ki bo zaradi narave svojega dela pridobil informacijo o tem dogodku (npr. zastopniki pacientovih pravic).

Kot napovedujejo na ministrstvu, bo poudarek na ukrepanju tako v zavodih, kot sistemsko, učenju in aktivnem prepoznavanju tveganj za varnost bolnikov. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije namreč eden od desetih bolnikov utrpi škodljivi dogodek, polovico teh pa je možno z obvladovanjem tveganj preprečiti.

Foto: Profimedia bolnišnica bolniška postelja pacient

Lani 32 takih dogodkov

Bolnišnice morajo sedaj ministrstvu za zdravje sporočati najhujše opozorilne nevarne dogodke, gre za nepričakovano smrt bolnika, trajnejšo izgubo telesnih funkcij, samomor bolnika v zdravstveni ustanovi, zamenjavo novorojenčka v porodnišnici, zaplete zaradi neskladja krvnih skupin pri transfuziji, operacijski poseg na napačnem bolniku ali delu telesa in sume kaznivega dejanja.

Sporočanje teh opozorilnih nevarnih dogodkov se je od leta 2002, odkar je to dolžnost bolnišnic, pomembno povečalo. Medtem ko je bil denimo leta 2007 sporočen le en takšen dogodek, pa je bilo lani sporočenih 32 takih dogodkov, pri čemer podatki še niso dokončni.

Sporoči se le 5 do 10 odstotkov dogodkov

To, da se je čez leta povečalo število sporočenih opozorilnih nevarnih dogodkov, lahko kaže na izboljšane kulture varnosti med zdravstvenimi delavci, meni strokovnjak za kakovost in varnost v zdravstvu Andrej Robida. A kot opozarja, so številke o sporočenih opozorilnih nevarnih dogodkov le vrh ledene gore. Študije iz tujine namreč kažejo, da se naprej sporoči le pet do 10 odstotkov škodljivih dogodkov zaradi napak v zdravstvu.

Vzrok za to je večinoma (v 80 odstotkih) v moralni sramoti, ki jo ob napaki čutijo zdravstveni delavci. Po Robidovih ocenah pa je pomembna tudi širša slika, saj zdravnik ali kateri koli drugi zdravstveni delavec ne bo poročal o svoji napaki, če ve, da je zaradi te lahko kazensko preganjan in potem križan v medijih.

Zato bi bilo po njegovem mnenju treba spremeniti kazenski zakonik, da se zdravstvenega osebja ne bi preganjalo zaradi "človeških napak", ampak le za naklepno poškodbo bolnika ali malomarnost lahkomiselno dejanje.

Foto: arhiv Žurnal24 transfuzija

Dobil transfuzijo, namenjeno drugemu bolniku

Bolnišnice v zadnjih letih niso poročale o tem, da bi pri bolniku prišlo do hudih zapletov po transfuziji krvi ali krvnih produktov zaradi neskladja glavnih krvnih skupin. Medtem pa poročilo službe za hemovigilanco, objavljeno v decembrski številki glasila Zdravniške zbornice Slovenije ISIS, kaže, da so v letu 2018 dvakrat imeli primer, ko je imel bolnik transfuzijo krvi, ki pa je bila izdana za drugega bolnika.

Poleg tega so imeli lani tudi 12 primerov napačne krvi v epruveti, kar je po navedbah poročila zelo huda napaka. To pomeni, da je bila kri za transfuzijske preiskave odvzeta določenemu bolniku, epruveta s krvjo pa opremljena s podatki drugega bolnika. Take napake lahko vodijo predvsem zaradi nedoslednega izvajanja obposteljnega testa, določitev bolnikove krvne skupine na ploščici tik pred transfuzijo, do hudih neskladnosti s krvno skupino, ki lahko povzročijo smrt bolnika.

Sicer pa je bilo v zadnjih letih prijavljenih 100 neželenih reakcij pri bolnikih zaradi transfuzije, 97 je bilo potrjenih. Hude reakcije so vse tiste, pri katerih je bilo življenje prejemnika transfuzije ogroženo oz. bi bilo lahko ogroženo, če ne bi pravočasno ukrepali, v letu 2018 je bilo 13 takšnih reakcij. Se pa noben primer ni končal s smrtjo, vsi so se razrešili tudi brez trajnih posledic.

Foto: Profimedia bolnišnica dvigalo

Le z novim spletnim orodjem ne bo izboljšanja varnosti v zdravstvu

Ministrstvo je ta sistem sporočanja najhujših opozorilnih nevarnih dogodkov zaradi napak v zdravstvu uvedlo leta 2002 po smrti dojenčka v jeseniški bolnišnici, potem ko so materi dali napačno zdravilo. Potem ko sporočijo ta nevarni dogodek, ga mora bolnišnica analizirati in poročilo v 45 dneh poslati na ministrstvo zdravje. Tam naj bi poročila pregledali in ocenili, ali so bili ukrepi izvedeni zadovoljivo. Nato naj bi na podlagi analiz vsem izvajalcem priporočali sistemske izboljšave. Na ta način naj bi tudi prišli do izboljšanja varnosti zdravstvene obravnave.

Problem sedanjega sistema sporočanja ministrstvu je po Robidovih besedah v tem, da na ministrstvu zaposleni velikokrat nimajo časa za pregledovanje poročil in urejanje, saj so za to potrebne tudi dodatne kompetence. Poleg tega ni neodvisnosti od možnih političnih vplivov. Zato so že leta 2003 želeli ustanoviti neodvisno agencijo za kakovost v zdravstvu, ki pa ni nikoli zaživela. V primerjavi z okoli 1000 smrti v Sloveniji v bolnišnicah zaradi škodljivih dogodkov bi bilo to poceni.

Zato tudi dvomi, da se bo z novim sistemom, zlasti če ne bo zaščitil vseh vpletenih v dogodek zaradi človeške napake, ki je sicer po njegovih besedah tehnično dober, kaj spremenilo, če se ne bo spremenilo zunanje okolje - torej če se sporočeni podatki ne bodo ustrezno analizirali in se na podlagi tega ne bodo uvajale sistemske spremembe v smeri večje varnosti ter zagotovilo tudi psihološko varnost vpletenih, da jih ne bo strah sporočati, kadar gre za človeško napako.

dezurni@zurnal24.si