V celjski bolnišnici je septembra prišlo do zamenjave identitete dveh bolnikov, ki so ju z istim reševalnim vozilom pripeljali iz Trubarjevega doma upokojencev Loka pri Zidanem Mostu.

V času zdravljenja je eden od bolnikov umrl, zaradi zamenjave identitete pa so bili o smrti obveščeni svojci napačnega bolnika. Za napačno identifikacijo so izvedeli kasneje, ko so umrlega že pokopali. Ministrstvo za zdravje je nato sprožilo postopke za uvedbo sistemskega nadzora v SB Celje, Zdravstvenem domu (ZD) Sevnica in Trubarjevem domu upokojencev Loka pri Zidanem Mostu.

Komisija je v sklopu nadzora pregledala zbrano dokumentacijo, posnetke nadzornih kamer SB Celje, opravila pogovore z vodstvi zavodov in zaposlenimi ter opravila oglede prostorov, so pojasnili na ministrstvu.

Do zamenjave prišlo na triaži

Ocenila je, da obstaja skoraj ničelna možnost, da bi do napake prišlo pri identifikaciji bolnikov v Trubarjevem domu upokojencev in ob predaji reševalcema ZD Sevnica. Komisija z veliko verjetnostjo ugotavlja, da je do zamenjave bolnikov prišlo v prostorih triaže celjskega urgentnega centra, temu pa je najverjetneje pripomogel tudi predhodni administrativni vpis obeh bolnikov.

Kot potencialne razloge za napačno identifikacijo bolnikov je komisija zaznala več dejavnikov tveganja. Med drugim je izpostavila, da sta bila bolnika, ki nista bila pogovorljiva in nista imela identifikacijskih zapestnic, pripeljana sočasno z enim reševalnim vozilom. Prav tako je predaja bolnikov med osebjem ZD Sevnica in SB Celje potekala brez listinske dokumentacije, ki je bila predana ločeno od bolnikov.

Kot dejavnik tveganja komisija izpostavlja tudi dejstvo, da bolnikov niso spremljali svojci, zaposleni v bolnišnici pa niso vzpostavili kontakta z osebjem doma upokojencev, prav tako niso preverjali osebnih izkaznic ali drugih dokumentov s sliko.

"Prav tako interna navodila v SB Celje ne predvidevajo dodatnega preverjanja identitete pacientov, v kolikor so ti pripeljani v spremstvu zdravstvenega osebja in z napotnicami ter ostalo zdravstveno dokumentacijo in kartico zdravstvenega zavarovanja," so opozorili.

Kot tveganje komisija navaja tudi to, da v času hospitalizacije bolnikov svojci niso prišli na obisk, čeprav je bila prepoved obiskov odpravljena. Prav tako jih osebje SB Celje ni aktivno klicalo ali nagovorilo, da pridejo na obisk.

Predlagali ukrepe

Komisija je po zaključenem sistemskem nadzoru predlagala nekatere ukrepe, med drugim strukturirano pisno in ustno predajo stanovalcev ob premeščanju, kjer bo iz dokumentacije razvidna sledljivost izvajalcev, ki so sodelovali pri predaji.

Urgentni center v Celju mora sprejeti navodilo za delo v triažni ambulanti, iz katerega mora izhajati vsaj to, da je v triažni ambulanti lahko naenkrat sprejet le en bolnik ter da mora ustna in pisna predaja potekati neposredno ob bolniku.

SB Celje mora ob tem posodobiti navodila glede identifikacije bolnikov in določiti, kako ukrepati v primeru neodzivnega bolnika.

Vzpostaviti morajo sledljiv sistem dajanja informacij svojcem osebno in po telefonu. Komisija je nekatera priporočila podala tudi reševalni postaji ZD Sevnica, Uradu za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu pa vzpostavitev nekaterih sistemskih ukrepov za obvladovanje kritičnih točk pri identifikaciji in predaji bolnikov na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti za zagotovitev strokovne, kakovostne in varne obravnave pacientov.

V komisijo urada so svoje predstavnike imenovali tudi pri Zdravniški zbornici Slovenije in Zbornici zdravstvene in babiške nege Slovenije.