Delovna skupina, ki je opravila analizo izpustov nevarnih snovi ob nesreči, je podobno kot že policija in sama interna preiskava v Melaminu ugotovila, da se je nesreča zgodila, ker je prišlo do napake pri prečrpavanju surovine dietilentriamin v rezervoar z epiklorohidrinom, kaže poročilo, ki ga je danes objavilo ministrstvo za okolje, podnebje in energijo.

Dobavitelj, ki je pripeljal dietilentriamin, je po ugotovitvah delovne skupine napačno zapeljal na pretakališče rezervoarja za epiklorohidrinom. Melaminov operater je nato cisterno z dietilentriaminom priklopil na rezervoar z epiklorohidrinom in začel s prečrpavanjem. Po okoli dveh minutah je prečrpavanje ustavil, vzel vzorec za preverjanje kakovosti pripeljane surovine za laboratorij, nato pa s prečrpavanjem nadaljeval. Po približno 16 minutah prečrpavanja je rezervoar z epiklorohidrinom razneslo.

Kot ugotavlja poročilo, so se v Melaminu zavedali nevarnosti zamenjave kemikalij pri pretakanju, za kar so v preteklosti sprejeli več ukrepov, a očitno ne vseh.

Med drugim so v podjetju menili, da bodo napačno prečrpavanje preprečili z namestitvijo posebne (TODO) spojke na rezervoar z epiklorohidrinom, kar naj bi preprečilo prečrpavanje drugih snovi, saj se zanje na cisternah uporabljajo drugačne, EURO-spojke. Ker pa so se pri izvedbi pojavile težave, so pri prečrpavanju začeli uporabljati poseben adapter, ki je omogočal tudi priklop na EURO-spojke.

Težava je po ugotovitvah skupine tudi bila, da v podjetju pred pretakanjem niso izvajali vzorčenja, ali je pripeljana surovina res tista, ki naj bi bila pripeljana, kar bi bil nato pogoj za začetek prečrpavanja, čeprav nekateri interni dokumenti to predvidevajo.

Po ugotovitvah delovne skupine je v dokumentu "navodila NDV 12.01 Dela na pretakališču" zapisano, da voznik vzame vzorec surovine, črpanje pa se začne šele, ko Melaminov laboratorij potrdi njeno kakovost, a se to v praksi ni izvajalo. "Prav tako ni razvidno, da je imel Melamin izdelano navodilo, na podlagi katerega bi bilo nedvoumno opredeljeno, kdaj operater odvzame vzorec in da mora pred prečrpavanjem počakati na analizo in identifikacijo snovi. Prav tako ni nikjer predpisano, na kakšen način je informacija o vrsti nevarni snovi po izvedeni analizi predana operaterju," je zapisano v poročilu.

Iz navodil za delo v Melaminu po ugotovitvah skupine tudi "ni razviden razumljiv postopek prečrpavanja epiklorohidrinoma, ki bi vključeval natančne napotke glede načina vhodne kontrole snovi v ISO kontejnerju in obveznih dejanj operaterja".

Delovna skupina nasploh ocenjuje, da je bilo ocenjevanje nevarnosti večjih nesreč v Melamin pomanjkljivo. Med drugim v podjetju na dan nesreče pred prečrpavanjem niso izvedli analize pripeljane snovi, prav tako ne pregleda prevoznih listin oz. katere koli druge vhodne kontrola za prepoznavanje kemikalije. Tudi delovna navodila so bila pripravljena pomanjkljivo, saj Melamin ni predložil navodila za delo, ki bi vsebovala postopek prepoznavanja dobavljene kemikalije s katerim, bi se zagotavljala vhodna kontrola, je navedeno.

Glede vpliva nevarnih snovi na okolje pa poročilo navaja, da je vpliv bil, "vendar ne tako velik, da bi prišlo do čezmernega onesnaženja tal, podzemne in površinske vode".

Zaradi vsega navedenega je delovna skupina ministrstva izdala vrsto priporočil za preprečevanje podobnih nesreč v prihodnje. Melaminu med drugim priporočajo izdelavo natančnih protokolov predhodnega preverjanja pristnosti dobavljene snovi, redna izobraževanja zaposlenih na delovnih mestih, kjer obstaja tveganje za večjo nesreč, in redno preverjanje njihove usposobljenosti.

V Melaminu je 12. maja lani v siloviti eksploziji, ki ji je sledil požar, umrlo sedem delavcev, okoli 25 ljudi je bilo poškodovanih. Dogodek velja za doslej najhujšo delovno nesrečo v Sloveniji.