Na Onkološkem inštitutu so konec novembra pacientu zaradi raka odstranili želodec. A raka sploh ni imel, prišlo je do zamenjave pacientov. Vodstvo vpletenih zdravstvenih ustanov je okoliščine dogodka pojasnilo na novinarski konferenci.

Po operaciji so na Onkološkem inštitutu pregledali želodec, ki so ga odstranili in ugotovili, da v njem ni rakavih celic, zato se je začelo raziskovanje.

Pred operacijo so naredili računalniško tomografijo, a se te vrste raka v začetnem stadiu pogosto ne opazi, prav tako na odstranjenem želodcu.

"Takoj smo sprožili preiskavo"

"Izredno mi je žal, da vam moram sporočiti, da se je zgodil neljub dogodek, ki ga vsi iskreno obžalujemo. Na medicinskem centu Barsos je bila 4. oktobra lani opravljana gastroskopija želodca pri dveh pacientih. Pri obeh je bil vzet biopsijski vzorec, vzorca sta bila poslana na Inštitut za patologijo Medicinske fakultete. Na podlagi izvidov je bila v enem od vzorcev ugotovljena prisotnost rakavih celic. Pacient, na podlagi vzorca katerega je bil ugotovljen rak, je bil napoten na zdravljenje. 27. novembra lani je bila opravljena operativna odstranitev," je na novinarski konferenci povedala direktorica Medicinskega centra Barsos Urša Murn.

"Zdravnik gastroenterolog je bil 5. januarja letos obveščen s strani zdravnika, da pri operativnem posegu pri pregledu odstranjenega želodca niso ugotovili rakavih celic in so zato sami dodatno opravili analizo prvotnega vzorca, ki je pristnost rakavih celic potrdila. O sumu zamenjave sem bila obveščena v ponedeljek, 8. januarja. Takoj smo sprožili preiskavo, v sredo, 10. januarja smo na Inštitut za patologijo oddali zaprosilo za ponovno analizo in identifikacijo vzorca. Hkrati smo pristopili k reviziji postopkov dela glede sprejema in obdelav bolnikov, oddaje vzorcev in odvzema. V tej fazi nepravilnosti nismo odkrili. Rezultate ponovne analiza smo prejeli 1. februarja. Analiza je pokazala, da je z veliko verjetnostjo prišlo do zamenjave vzorcev pri pacientu. Še isti dan se je z vsakim od vpletenih pacientov zdravnik dogovoril za sestanek naslednji dan, vsakemu posebej je na sestanku pojasnil, da je prišlo do zamenjave vzorcev," je povedala Urša Marn. 

• S preprosto dihalno vajo do boljšega spanca

"Naslednji dan je bil drugi pacient na kontrolnem pregledu, kjer je bil ponovno vzet histološki vzorec, ki je pokazal prisotnost rakavih celic, napoten je bil na dodatne preiskave. Kje v postopku pri nas je prišlo do napake, in ali je ta napaka posledica opustitve dolžne skrbnosti ali naključje, vam žal z gotovostjo še ne morem trditi, samo dejstvo, da je do zamenjave in s tem škode za pacienta sploh prišlo, v vsakem primeru globoko obžalujemo. Sprejeli smo dodatne preventivne ukrepe in zaostrili postopke, zaprosili smo za izredni nadzor urada za kakovost v zdravstvu, ki smo mu dogodek prijavili. Iskali bomo dodatne ukrepe in protokole, da se tovrstne menjave ne bodo več dogajale. Smo v stiku z obema pacientoma in skupaj z njima bomo poiskali rešitve, ki jima bodo lahko vsaj malo ublažile situacijo. Skupaj z zunanjim nadzorom bomo storili vse, da se morebitnim zamenjavam v prihodnje izognemo. Rada bi še enkrat izrekla globo obžalovanje in iskreno opravičilo obema pacientoma in vsem drugim, ki jih je ta zamenjava prizadela," je še povedala direktorica Barsosa Urša Murn.

"Postopki izključno prek črtnih kod"

Foto: Saša Despot onkološki inštitut

Predstojnik inštituta za patologijo Jože Pižm je dejal, da ga je neljubi dogodek izredno prizadel in da mu je izredno žal, da je do tega prišlo. Pojasnil je, da imajo na inštitutu za vse diagnostično delo postavljene standardne operativne postopke in protokole. "Ko smo vzorce teh dveh pacientov sprejeli, smo jim dali naše identifikacijske oznake, opremljene s črtno kodo. Vsi postopki od tam naprej so potekali izključno preko teh črtnih kod," je pojasnil. Prestavljanje vzorcev so skladno s postopki foto dokumentirali.

Ko so bili obveščeni o sumu zamenjave in zaprošeni za dodatno analizo in identifikacijo, so k temu takoj pristopili. Na inštitutu za sodno medicino so naročili identifikacijsko analizo DNK, ki omogoča zanesljivo opredelitev, komu pripada določen tkivni vzorec. Izkazalo se je, da je prišlo do zamenjave vzorcev.

O ugotovitvi so nemudoma obvestili Barsos, ponovno preverili vse postopke procesiranja in diagnostiko teh vzorcev. Izredna interna revizija glede na foto dokumentacijo in časovne značke v sistemu je pokazala, da ni nobenega utemeljenega suma, da je prišlo do zamenjave na inštitutu za patologijo.

Ni bilo indicev o zamenjavi

Strokovna direktorica Onkološkega inštituta Irena Oblak je uvodoma dejala, da obžalujejo dogodek in da so preverili pot bolnika v njihovi ustanovi. Ponovila je, da je pacient k njim prišel oktobra 2023 s histološkim izvidom, ki ga je opravil pri zunanjem izvajalcu, in da so z njim postopali po ustaljenih postopkih.

"V roku enega tedna je bolnik pri nas opravil ustrezen pregled in preiskave. Obravnaval ga je zdravniški koncilij za raka prebavil, ta se je odločil za operativno zdravljenje. Ni bilo indicev, da je izvid neustrezen," je zagotovila Oblak.

Oblak je dejala še, da so opravili interni strokovni nadzor in da so bili zaposleni na inštitutu pretreseni nad dogodkom. Poudarila je, da je bila prav skrbnost zaposlenih tista, ki je pripeljala do podrbone obravnave nesrečnega primera.

V stiku z obema

Foto: Profimedia laboratorij

Direktorica Barsosa Urša Murn je povedala, da so v stiku z obema pacientoma in se bodo z obema pogovarjali v vseh smereh. "Težko si predstavljamo, da se nekaj takega zgodi komur koli od nas. Bila sta presenečena v šoku, kot bi bil vsak," je povedala.

Predstojnik sektorja operativnih dejavnosti na Onkološkem inštitutu Gašper Pilko je pojasnil, da je bil bolnik, ki so mu odstranili želodec, po tem, ko so mu sporočili novico, šokiran in je začutil olajšanje, ker nima raka. Ponudili so mu psihološko pomoč, ki jo je zaenkrat zavrnil. "Pacienti lahko po odstranitvi želodca živijo relativno normalno ob ustreznih prilagoditvah in nadomeščanju nekaterih vitaminov," je povedal Pilko. 

Drugi bolnik, pri katerem je bil potrjen rak, je prišel do ustreznega zdravljenja, so potrdili. Kako pa je zamik začetka zdravljenja vplival na potek njegovega zdravljenja, niso mogli komentirati. Direktorica Onkološkega inštituta v Ljubljani je dejala, da je seveda v vsakem primeru bolje, če se zdravljenje začne čim prej. 

Na leto odkrijejo dobrih 400 novih primerov

Pri odločanju o vrsti zdravljenja je osnova histološki izvid biopsije. Pri bolniku, ki so mu odstranili želodec, so pred tem opravili CT preiskave, da bi preverili, ali se je bolezen razširila na druge organe. Pilko je pojasnil, da pri tej vrsti raka pogosto v začetni fazi CT ne pokaže tumorja. Ker indicev, da je prišlo do razširitve bolezni, ni bilo, so se glede na agresivni potencial diagnosticiranega raka, odločili za odstranitev želodca. 

Pri nas na leto odkrijejo dobrih 400 novih primerov raka želodca. Ozdravljivost je odvisna od stadija bolezni. V začetni fazi pogosto zadostuje operativen poseg in v primerih, ko lahko odstranijo vse, je uspešnost dobra. Če gre za bolj napredovalo bolezen, je prognoza slabša. Pogosto želodec tudi zaseje bolezen, tako da najdejo tudi bolj oddaljene zasevke bolezni v telesu. Pri približno polovici pacientov je bolezen tako napredovala, da pacienta ne morejo več operirati. 

Odziv ministrstva

Na ministrstvu za zdravje obžalujejo, da je prišlo do hude napake, zamenjave tkivnih vzorcev dveh bolnikov. V odzivu so zapisali, da se zavedajo resnosti situacije, ki vpliva na paciente, njihove svojce in tudi zdravstveno osebje. 

Vse vpletene institucije bodo pozvali k uvedbi internega strokovnega nadzora, so še dodali na ministrstvu.

dezurni@styria-media.si